Šeit ir diezgan akadēmisks pētniecisks raksts par Dr.Arnolda Kegela darbu saistībā ar Kegela (iegurņa muskulatūras) vigrinājumiem.Dr. Kegela vigrinājumu izkropļošana (1)
Autori: John D. Perry, PhD & Leslie Talcott Hullett, MS, RN Paoli (Pa), Memoriālās slimnīcas Kontinences programma
Ar šo darbu iepazīstināja Ziemeļaustrumu Gerontoloģiskajā biedrībā (Northeastern Gerontological Society), Ņūbrunsvikā, Ņūdžersijas štatā 1988.gada 20.maijā.
Viedokļi par Kegela vigrinojumiem mēdz būt ļoti pretēji. No vienas puses, „pacientu aizstāvji”, piemēram, medmāsas un fizioterapeiti, uzstāj, ka (1) ikviens var tos iemācīties, (2) visiem tie ir jāiemācās un (3) katrs no viņiem zina vienīgo „pareizo” veidu, kā tos iemācīt. No otras puses, lielākā daļa urologu un ginekologu vienīgi pieklājīgi pasmaida, kad piemin dr.Kegela mantojumu, pilnībā apzinādamies, ka agrāk vai vēlāk gandrīz visi, kas cieš no nesaturēšanas, galu galā pakļauj sevi ķirurģiskām operācijām vai uroloģiskiem medikamentiem.
Šī paradoksālā konflikta eksplikācija izraisa ievērojamu interesi gerontoloģistos, jo M.D. Arnolds Kegels sākotnēji ierosināja savus vingrinājumus kā alternatīvu nevajadzīgām un neefektīvām ķirurģiskām operācijām, ko veica gan viņš pats, gan viņa kolēģi savās praksēs. Viņš precīzi paredzēja vairākas mūsdienu medicīnas tendences, tai skaitā (1) izmaksu samazināšanu, (2) pašpalīdzības kustību, (3) sieviešu tiesības, (4) izometrisko vingrinājumu vērtību un (5) bioatgriezeniskās saites tehnoloģijas. Plūsmas pārtraukšana un atsākšana Populārajā literatūrā Kegela vingrinājumus visbiežāk apraksta kā „urīna plūsmas pārtraukšanu un atsākšanu”. Būdams vienkāršs iegurņa muskulatūras noteikšanas līdzeklis, šis tests ir izglītojošs, bet tikai tiem, kam iegurņa muskuļi jau ir spēcīgi. Tas nekad nav bijis „mācību līdzeklis”, par ko tas tagad kļuvis sieviešu žurnālos. Patiešām! Elizabete Nobla (Elizabeth Noble) pat brīdina neizmantot šo līdzekli, kas bieži vien noved vienīgi pie „raizēm, stresa un kontroles zaudēšanu”. (3) Nespējot apturēt urīna strūklu, daudzas sievietes secina, ka viņu muskuļi paši sev vairs nespēj palīdzēt un ļauj sevi viegli pārliecināt ķirurgu aicinājumiem. Un tā ķirurgi arvien vairāk pārliecinās par Kegela vingrinājumi nenozīmību, kad viens pēc otra pacienti apgalvo, ka „ir tos izmēģinājuši”, bet „tie nedarbojas”. Tā kā pacientam ir nesaturēšana, tas atbilst patiesībai.
Šī darba tēze ir tāda, ka dr.Kegela vingrinājumu izkropļošana – netīša, bet pilnībā saprotama šo vigrinājumu nodalīšana no to vēsturiskās izcelsmes – ir novedusi pie apmulsuma kā profesionāļus, tā pārējo medicīnisko personālu. Lielisks piemērs šim apjukumam ir Burdžo, Robinsona un Engela (Burgio, Robinson & Engel) rakstam nesenā laikrakstā: „Bioatgriezeniskās saites loma Kegela vigrinājumos slodzes nesaturēšanas ārstēšanai” (4). Taču virsraksts ir diezgan maldinošs. Tā vietā lai pētītu bioatgriezeniskās saites lomu dr.Kegela vigrinājumos, autori raksta par kontroleksperimentu, kurā nosaka ārstēšanu ar vigrinājumiem ar un bez bioatgriezeniskās saites. Tiek vilktas aplamas paralēles ar „Kegela vigrinājumiem”, ar ko autori domā pamatā verbālus norādījumus bez bioatgriezeniskās saites, un „Bioatgriezenisko saiti”, ar ko tiek domāti verbāli norādījumi iegurņa muskulatūras vigrinājumiem reizē ar tiešu vizuālu šī muskuļa aktivitātes atgriezenisko saiti. Dabiski, ka gadījumos ar norādījumiem ar bioatgriezenisko saiti pierādījās ievērojami lielāka to efektivitāte nekā ar norādījumiem bez bioatgriezeniskās saites. Tas nevienu nepārsteidz, jo šāds pētījuma modelis ir kopēts vairākkārtīgi literatūrā par bioatgriezenisko saiti.
Šajā pētījumā apbēdina nevis tas, ka šis pētījums pierāda bioatgriezeniskās saites pārākumu, bet gan tas, ka legalizē dr.Kegela vigrinājumu izkropļošanu, bez pierādījumiem apstiprinot šo vingrinājumu noplicinātas versijas ārstniecisko efektivitāti. Tā ir vēsturiska zinātniskā pētījuma pretlikumīga sagrozīšana. Vairums pētnieku zina, ka Kegela apgalvojumu pamatā bija izsmeļoši pacientu lietu klīniskie pieraksti, ko var atrast Losandželosas Kalifornijas Universitātes Perineometra Izpētes institūtā (Perineometer Research Institute at UCLA). (Bieži vien zinātnieki, kas lasījuši tikai vienu vai divus dr.Kegela agrīnos darbus, uzrāda mazāku apskatīto pacientu skaitu. Piemēram, Tailors un Hendersons atzīmēja, ka dr.Kegels veica pētījumu ar „nelielu sieviešu skaitu”. (5) Bet savā 1956.gada filmā un vēlākajos pētījumos Kegels skaidri atsaucas uz „vairākiem tūkstošiem sieviešu”, ko nevarētu uzskatīt par nelielu grupiņu!)
Turklāt mums nevar iedvest bērnišķīgas sūdzības, ka Kegela piemērs „nav zinātnisks”, jo viņš neapstiprināja savus vigrinājumus ar kontroleksperimentiem. Chi kvadrāts ir tikai viens statistikas veids. Gadījumos, kad jau ir zināms neārstētu pacientu un alternatīvu ārstēšanas veidu (piemēram, operācijas) veiksmīgas izārstēšanās rādītāji, nepieciešams tikai parādīt, ka jaunais ārstēšanas veids ievērojami apsteidz iepriekšējās iespējas. Ja dati ir neskaidri, var izmantot „t-testu”. Bet, ņemot vērā Kegela klīnikā iegūtos nepārprotamos datus, statistisks tests ir pilnīgi lieks.
Kegela trīs soļu metode 
Dr. Kegels skaidri norādīja, ka viņa metodei ir trīs soļi. „Pirmais solis ir ārēja apskate, kad pacients atrodas litotomijas pozīcijā.” (6) Dr.Kegels vispirms novēroja pacienta spēju acīm redzami savilkt starpenes muskuļus. „Otrais solis ir vaginālā izmeklēšana, ko maigi veic ar vienu pirkstu.” (7) Otrajam solim bija dubults nolūks: pirmkart, tas ļāva ārstam novērtēt iegurņa muskuļu stāvokli dažādos dziļumos, un, otrkārt, tas ļāva ārstam pārbaudīt, vai pacients spēj noteikt pareizos muskuļus un sasprindzināt tos. Tādējādi dr.Kegela izmeklēšanas nolūks bija muskuļu identifikācija, nevis to vingrināšana. Pēc tam ātri seko trešais solis: „pēc [tikai] 5 līdz 10 pareizām kontrakcijām tiek ievietots perineometrs, un gan ārsts, gan pacients vēro manometru, lai pamanītu pacientes centienu rezultātu” (8). Vairākos rakstos perioneometra bioatgriezeniskās saites ierīces ievadīšana iezīmē trešo un galveno dr.Kegela vingrinājumu programmas stadiju. Svarīgi ievērot, ka dr.Kegels definēja savus vigrinājumus drīzāk „operatīvi” nekā „formāli”. Respektīvi, viņš nevis vienkārši precizēja, „kā izpildīt vingrinājumus”, bet gan ko var izmērīt, ja vingrinājumus izpilda pareizi ar ievietotu ierīci. Viņš radīja un izmantoja pasaulē pirmo bioatgriezeniskās saites ierīci – perineometru - , lai pacients varētu objektīvi novērtēt iegurņa muskulatūras spēku gan birojā, gan ikdienā mājas apstākļos. Kegelam būtiskā bioatgriezeniskā saite Paša Kegela paļaušanās uz perineometru ir skaidri dokumentēta visos viņa darbos. Piemēram:
"Pacientiem ļoti atšķiras spēja saspridzināt vaginālos muskuļus. Savos sākotnējos centienos daudzi, īpaši tie, kuriem ir ievērojams iegurņa muskulatūras atslābums, nespēj reģistrēt pat dažus milimetrus spiediena. Pakāpeniski pēc vingrināšanās un muskuļiem kļūstot spēcīgākiem, spiediens, ko var redzēt, palielinās un bieži sasniedz 60-80 vai vairāk milimetrus dzīvsudraba stabiņā. (9) "Perineometru izmanto kontrakciju spēka mērījumiem. Parasti pirmajos ārsta apmeklējumos reģistrē nelielu pieaugumu 1-5 mm Hg, ar noteikumu, ka vingrinājumus veic pareizi.... Ja otrajā vai trešajā vizītē pacientam nesamazinās simptomi, nekavējoties tiek meklēts iemesls.... Ārstam nevajag būt atkarīgam no pacienta apgalvojumiem vien, jo centības trūkums izpaužas ātrā nogurumā, kā to atklāj perineometra zemākie mērījumi jau pēc 3 vai 4 kontrakcijām. (10)Izometriskajos vingrinājumos Kegels bieži uzsvēra savas vaginālās zondes funkciju kā „ierīci ar pretestību”. Bet viņš arī zināja to, ko vēlāk nosauca par „uzvedības principiem”, kad viņš rakstīja: „Sieviete, kura var novērot lēnu, bet pakāpenisku progresu manometra mērījumos, tiks iedrošināta turpināt veiksmīgo darbu.” Pat B.F. Skiners nevarētu to pateikt labāk.
Kegels pieminēja arī urīna strūklas pārtraukšanu, bet pavisam ne tādā kontekstā, kā to uzsver šīs idejas turpinātāji. Urīna strūklas pārtraukšana netika ierosināta kā konkrēto muskuļu noteikšanas veids, bet kā viena no ikdienas iespējām veikt vingrinājumus jau tālākajā ārstniecības gaitā.
Digitālie izmeklējumi un subjektīvie mērījumi.
Nesen divi profesori (Dafertijs un Vels (Dougherty, Wells)) neatkarīgā pētījumā mēģināja sekmēt pašu digitālo izmeklēšanu kā pubococcygeus muskuļa stigrinības subjektīvus mērījumus. Bet pats dr.Kegels, lai arī lika to kā otro soli savā programmā, patiesībā apzinājās tā ierobežojumus. „Pubococcygeus muskuļa spēku var aptuveni izmērīt ar digitālo palpāciju,” viņš teica, „vai daudz precīzāk ar perineometru” (12). Jāatzīst, ka viņa skaitļu skala pēc mūsdienu standartiem pati par sevi bija diezgan aptuvena. Citāts turpinās: „5 mm Hg kontrakcijas vai vēl mazākas nozīmē ļoti izteiktu starpenes muskuļu vājumu; 20-50 mm Hg rādītāji norāda uz labu muskulatūras attīstību, bet vidējie mērījumi norāda uz to, ka pacienta muskuļa stāvoklis ir uz robežas.”
Perineometra mūsdienu versijas, kuru pamatā ir elektroniskie sensori un datorizētas ierīces, ļauj veikt ievērojami precīzākus mērījumus un aprēķināt vidējo rādītāju muskuļu stāvoklim, nekā tas bija iespējams dr.Kegela laikā. Rezultātā, piemēram, Teilors un Hendersons (Taylor, Henderson (13)) „10,85 mikrovoltus” (EMG rādījumi uz personālā perineometra) attēloja kā „vidējo rādītāju, kad mūsu pacienti bija sausi” un 12 mikrovoltus kā absolūto urīna kontroles līmeni. Mūsdienu perineometri ir arī ievērojami jutīgāki nekā Kegela izmantotā manometriskā sistēma. EMG ierīces spēj noteikt muskuļu darbības potenciālu daudz zemākā līmenī, nekā nepieciešams reālai muskuļu šķiedru kontrakcijai (t.i. zem „pieraksta”). Citiem vārdiem, mūsdienu EMG perineometri spēj daudz jutīgāk apstiprināt, ka pacients identificējis pubococcygeus muskuli, nekā pat Dr.Kegela pieredzējušie pirksti spēja sataustīt. Kaut arī digitālie izmeklējumi saglabā nelielu lomu ārsta sākotnējos muskuļu attīstības izmeklējumos, tas, iespējams, vairs nav labākais līdzeklis, kā palīdzēt pacientam identificēt pareizos muskuļus.
Izrakstīto vingrinājumu daudzums
Dr.Kegels parasti izrakstīja četru dienu vingrināšanās režīmu pa vienai pilnai stundai dienā ar viņa radīto perineometru vagīnā. Viņš nekur neapraksta vienas kontrakcijas ilgumu, bet viņš norāda, ka nepieciešams „divdesmit minūtes trīs reizes dienā vai kopā 300 kontrakcijas katru dienu”. Sešdesmit minūtes reiz 60 sekundes ir 3600 sekundes, sadalot ar 300 atkārtojumiem, veido 12 atkārtojuma ciklus. Savos zīmējumos, kur attēlots „spiediens laika izteiksmē”, viņš ir uzskicējis simetriskus sinuss viļņus, un piebilst, ka pēdējā – veselīgajā – pakāpē kontrakcijas kļūst „garas” (14), līdz ar to ar vieglas aritmētikas palīdzību var secināt, ka Dr.Kegels paredzēja sešas atkārtojuma kontrakcijas.
Kegels bija ļoti pārliecināts par sava perineometra lomu kā „mājas trenažieri” ar saskaitāmiem bioatgriezeniskās saites signāliem. „Trenējoties regulāri, paciente tiek rosināta censties palielināt spiedienu par 1-2 dzīvsudraba mm katru dienu, un katrā vingrošanas posmā pierakstīt savu maksimālās kontrakcijas rekordu.” (15) Izveseļojušies pacienti perineometru izmanto reizi pa reizei (16) vai vispār ir no tā atbrīvojušies. Nesen Vels izstāstīja, ka valsts apmaksātās Anārboras programmas (Ann Arbor program) vadītāji ir nolēmuši neizmantot mājas trenažierus, jo viņi baidās no „seksuālu izjūtu pamošanās” pacientu vidū. (17) Kegels nepiekrita:
"Ārsta paskaidrojumiem par terapiju nav jābūt aizbildinošā tonī. Ārstniecības metode pacientam tiek pasniegta faktiskā manierē, uzsverot ‘snaudošo’ muskuļu funkcijas atjaunošanas nepieciešamību. Iebildumus par to, ka vingrojumi ar perineometru var radīt seksuālu stimulu, dažreiz rada paši ārsti, bet normālā sievietē tam faktiski nav pamata. Paciente novērtēs ārstniecības metodes vienkāršību un praktiskumu, ja vien netiks radītas neveselīgas asociācijas." (18)[Pēc mūsu pieredzes ar vairāk kā 100 inkontinences pacientiem, par EMG perineometra sensora seksuālu blakusnozīmi ir komentējuši mazāk par 2%, un neviens nav iebildis pret „mājas trenažiera” bioatgriezeniskās saites ierīces lietošanu ikdienā.]
Kegela metodes panākumi.1950.gadā Kegels jau varēja lepoties ar 93% izārstēšanās rādītājiem 300 neatlasītiem pacientiem ar urīna nesaturēšanu Losandželosā, un apgalvoja, ka citiem ārstiem, kuri izmantoja viņa ierīci, rādītāji sasniedza 91%. Kopš 1948.gada, „vēl vairāk apstiprinot šos labvēlīgos rezultātus, slodzes urīna nesaturēšana sievietēm ikdienā netiek ārstēta ar ķirurģisku iejaukšanos Losandželosas apgabala slimnīcā (LA County General Hospital).” (19) Bet Kegela vingrinājumu solījums vēl jārealizē.
Kegela mantojuma pirmsākumi ir acīmredzami. 1988.gadā vismaz ķirurgu vidū izvairīšanās no operācijas vairs nav tik populāra, kā tas bija 1948.gadā. Spriežot pēc, piemēram, Starptautiskās inkontinences biedrības (International Continence Society) protokoliem pēdējo gadu laikā šajā profesijā nodarbinātie meklē jaunas un labākas ķirurģiskas metodes, nevis citas iespējas izvairīties no operācijas. Jāpiezīmē, ka, lai arī Kegels pats bija ķirurgs, viņa vingrinājumu aizstāvji mūsdienās nāk vienīgi no medicīniskā palīgpersonāla puses.
Diemžēl līdz mūsdienām vieglāk nokļuva Kegela vārdi nevis viņa ierīce. To daudzus gadus tirgoja pats Kegels un viņa sieva, prakstiski ražojot ierīci savā virtuvē. Kegela kundze uzcītīgi turpināja to darīt vēl 3 gadus pēc dr.Kegela nāves 1976.gadā, bet 1979.gadā arī viņa atkāpās. Pakāpenisko ierīces pārdošanas apjomu samazināšanos var izskaidrot ar tās neatbilstoši stabilo cenu: 1947. – 1979.gadam tā tika pārdota par vienu un to pašu cenu $39.95, ar kādu tā parādījās tirgū. Bez ierastajiem tirdzniecības stimuliem medicīnisko ierīču nozare zaudēja interesi par perineometru. Un bez perineometra medicīniskais personāls bija spiests improvizēt attiecībā uz Kegela metodēm. Rezultāti Kegela vigrinājumu apmācībā bez mērījumu ierīces ir mazāk kā iespaidīgi. Par laimi ir parādījusies darbība bioatgriezeniskas saites atjaunošanā tās pilntiesīgajā vietā kā neatņemamu dr.Kegela vingrinājumu sastāvdaļu, tādējādi atjaunojot labo slavu vienam no Amerikas izcilākajiem celmlaužiem.
Zemsvītras piezīmes:
1. Šo pētījumu daļēji atbalstīja Valsts Veselības aprūpes Nacionālais Institūts Novecošanas pētīšanā (Health Service National Institute on Aging (SBIR)), stipendijas Nr. 1 R43 AG06755-01, dr. John D. Perry.
2. Kegel A. Stress Incontinence and Genital Relaxation: A non-surgical Method of Increasing the Tone of Sphincters and Supporting Structures. CIBA Symposium, 1952, p. 35.
3. Noble E. Essential Exercises for the Child-bearing Year. Boston: Houghton Miflin, 1982 Second Edition, p. 40.
4. Burgio K, Robinson, Engel B. The Role of Biofeedback in Kegel Exercise Training for Stress Urinary Incontinence. Am J. Obstet Gynecol, 1986,154:58-64.
5. Taylor K, Henderson J. Effects of biofeedback on simple urinary stress incontinence in older women. J of Geron. Nursing, 1986.
6. Kegel, 1956, p. 545.
7. Kegel, 1956, p. 546.
8. Kegel, 1956, p. 546.
9. Kegel A, Progressive Resistance Exercise in the Functional Restoration of the Perineal Muscles. Am J Obstet & Gynec August, 1948, 56:2, p. 244-245.
10. Kegel A. Early Genital Relaxation: New technic of diagnosis and nonsurgical treatment. Obstet & Gynec, November, 1956, 8:5, p. 545-550.
11. ibid., p. 547.
12. Kegel, A. 1956, p. 546.
13. Taylor K, Henderson, J., 1986, p. 29
14. Kegel, A 1948, p. 246-7.
15. ibid., p. 245.
16. e.g., LaRiccia & Chapman, 1987; Smith, Smith, Rose & Kaschak, 1987
17. Wells, T. in a speech at the University of Pennsylvania School of Nursing, October 20,1987.
18. Kegel, A. Progress in Gynecology, 1950, p. 786.
19. ibid., p. 789.
Reprinted 2/90, HTML 10/95:
